רפואה נתמכת ראיות

בפרק זה יינתן חיסון דרך האזנה. זהירות! יש להקשיב לפרק בצורה ביקורתית או בייעוץ רפואי בלבד. נדבר על שלוש דרכים בהן אפשר להפיץ  מידע בצורה לא הגונה: בחירה סלקטיבית, סילוף או פירוש שגוי של עובדות נכונות, והשענות על תיאוריות לא מבוססות. נבצע חיסון כנגד מידע מסולף. --- המאמר עליו דיברנו בפרק A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism מחקר תצפיתי (NEJM 2002) שהדגים הע...

הפרק מציג חילוקי דעות לגבי שימוש בהורמונים בגיל המעבר למניעת מחלות כרוניות, ומציג מחקר מבוקר אקראי מ- 2012 שהדגים הפחתה במחלות לב וכלי דם אצל נשים שהחלו טיפול זמן קצר לאחר הפסקת המחזור. מסקנות מחקר זה הפוכות למסקנות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת. --- סקירת קוקרן (2017): Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women   המלצות כח המשימה האמריקאי (2022): Hormone Therapy in P...

במחקר איטלקי שהתפרסם בפברואר, באנשים שעברו קולונוסקופיה כחלק מתכנית סקירה, הסיכוי לסרטן בעתיד ירד ככל שהרופא.ה מבצע הבדיקה היה עם נטייה גבוהה יותר לזהות אדנומות בבדיקה. --- Adenoma Detection Rate and Colorectal Cancer Risk in Fecal Immunochemical Test Screening Programs : An Observational Cohort Study  

האם המומחיות היא טיעון שנמצא נמוך מאוד בהיררכיית המידע, או שהיא מרכיב הכרחי בביצוע רפואה נתמכת ראיות נכונה? --- Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice מומחה כשוזר רכיבים, 2002   Evidence based medicine: what it is and what it isn't מומחיות כאחד משלושת הרכיבים, 1996   Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise דוגמאות לשימוש במומחיות   Expertise in evidence-...

תיאור מקרה נמצא נמוך בפירמידת המידע, אך מה לגבי תיאור מקרה דרמטי, בו תינוקת שהייתה אמורה לסבול ממחלה קשה וקטלנית, קיבלה טיפול בעודה בתוך הרחם ובשנת החיים הראשונה גדלה כתינוקת רגילה? בפרק זה נסביר על מחלת פופמה, מחלת אגירה ליזוזומלית, נספר על הטיפול שנשמע ממש כמדע בדיוני, ונחשוב מתי תיאור מקרה יכול להיות בסיס להמלצות. --- In Utero Enzyme-Replacement Therapy for Infantile-Onset Pompe’s Disease   קוו...

Association of a Low-Carbohydrate High-Fat Diet With Plasma Lipid Levels and Cardiovascular Risk* מחקר תצפיתי, שבינתיים הוצג בכנס ועדיין לא פורסם*, השווה בין משתתפות שהתזונה שלהן כללה מעט מאוד פחמימות למשתתפות עם תזונה "רגילה". התוצא הראשוני היה תוצא מעבדתי, כולסטרול, אך התוצא שתפס כותרות בעיתונות הלא רפואית ובאתרי רפואה הוא התוצא השניוני, הופעת מחלה קרדיווסקולרית. --- תקציר המחקר כפי שהוצג בכנס ה...

במחקר מבוקר אקראי שהתפרסם בתחילת 2023, דיאטה רבת שומנים (לעומת דיאטה רבת פחמימות, הסטנדרט המקובל) בחולי סוכרת הביאה ליתרון בטווח קצר במשקל, ברמת ההמוגלובין המסוכרר, וייתכן אפילו במצב הכבד השומני לפי ביופסיות שבוצעו בבסיס ולאחר ששה חודשים. מצד שני דיאטה זו הייתה פחות טובה מבחינת תופעות לואי ומבחינת רמת כולסטרול LDL. למחקר חסרונות משמעותיים מבחינת תקפות, וכרגיל במחקרים מסוג זה, לא הייתה התערבות מספי...

השימוש במילה "חיובי" יכול לבלבל מאוד. המלה יכולה לציין מספר גדול מאפס, דבר טוב מוסרית או רגשית, תוצאות של מחקר, תוצאות של בדיקה, וקיום מחלה. ננסה להפריד בין כל אלה בעזרת פינצטה, ונקווה שהפינצטה לא תהיה נגועה בנגיף מדבק (גם על זה נדבר בפרק). נדבר גם על בדיקות חיוביות כוזבות לקוביד, הדבקה באבעבועות הקוף דרך קעקועים, הבטים חיוביים של התקפי לב, מה גרם למאמרים להראות תוצאות שליליות החל משנת 2000, האם ר...

מחקר בריטי גייס כ 1600 איש עם סרטן ערמונית, רובם בסיכון נמוך. המשתתפים חולקו אקראית לשלוש קבוצות: מעקב פעיל, ניתוח או טיפול בקרינה. כעת יש תוצאות לאחר מעקב חציוני של 15 שנה. התוצא העקרי, שיעור התמותה מסרטן הערמונית, לא היה שונה באופן מובהק בין הקבוצות, ובשלושתן היה נמוך. גרורות, לאו דווקא תסמיניות, היו שכיחות יותר בקבוצת המעקב הפעיל (עלייה מוחלטת של 5% בסיכוי לגרורות לאחר 15 שנות מעקב). --- Fiftee...

מתי לא מומלץ לטפל בסרטן הערמונית? איגוד האורולוגים האמריקאי והאיגוד האמריקאי לרדיו-אונקולוגים פרסמו (יולי 2022) קווים מנחים לגבי סרטן ערמונית ממוקם. קווים מנחים אלו מדגישים את הצורך במעורבות המטופל בהחלטות, ואת הצורך בהערכת סיכון לצורך קבלת החלטה. ישנה המלצה חזקה שלהם למעקב פעיל בלבד כאשר מדובר בסרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה. --- Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline (2022)  ...

ההחלטות סביב סקירה, אבחנה וטיפול בסרטן הערמונית הן מורכבות ביותר ומחייבות הכרות עם הנושא, שילוב המטופל בהחלטות, והבנה מעמיקה במושגים הקשורים לרפואה נתמכת ראיות: תועלת של בדיקות סקירה, רגישות, ספציפיות, תקפות של מאמרים על בדיקה אבחנתית, ועוד. במסגרת תהליך זה יש שלוש צמתי החלטה עיקריות: האם לבצע סקירה (בעזרת PSA), האם לאחר בדיקת סקירה חיובית להמשיך לביופסיית ערמונית, והאם לאחר הוכחת סרטן בביופסיה לט...

תרופה חדשה לקורונה, VV116,  הושוותה לטיפול בנירמטרלביר-ריטונאביר (פקסלוביד) במטופלים עם גורם סיכון למחלה חמורה, כאשר התוצא שנבדק היה זמן עד החלמה מתסמינים. נראה לכאורה שהתרופה החדשה לא פחות טובה, אך מבט מפוקח במה שידוע לנו עד כה, מראה שגם תרופת ההשוואה לא הוכיחה עצמה כמקצרת זמן עד החלמה. --- VV116 versus Nirmatrelvir–Ritonavir for Oral Treatment of Covid-19   סקירת קוקרן (נכון לדצמבר 2022) לא מצאה...

התמקדות עלולה להפריע בראיית התמונה הגדולה. נדבר על חשיבות התמונה הגדולה בהקשר של לימודי הרפואה, הביקורת כנגד רפואה נתמכת ראיות, והטיפול במחלת ריאות חסימתית. ---  עקרונות הטיפול במחלת ריאות חסימתית יציבה (מתוך UTD)- background information.   Your Brain Can Only Take So Much Focus מאמר דעה מ- Harvard business review   ‘Background’ and ‘foreground’ knowledge: targeting learning materials to trainees'...

האם ניתוח כריתה מניעתית של אבר כדי למנוע סרטן מוצדק עבור אישה בסיכון רגיל? נדבר על הנושא הזה ממספר זוויות: כיצד מצוטטים מאמרים בעיתונות הלא רפואית, אפשרויות למניעת תחלואה או תמותה מסרטן, מה הנזקים האפשריים והתועלת האפשרית של ניתוח כריתה מניעתית, מתי ניתוח נחשב אופורטוניסטי, ומספר מחקרים שיכולים לעזור בהבנת הנושא המורכב. --- JAMA Open network 2022: מחקר תצפיתי גדול שהראה בקבוצת החשיפה (כריתת חצוצרו...

שמעתי על טיפול במחלת ריאות חסימתית בעזרת יוגה, והצלחתי למצוא מטא אנליזה בנושא. האם יש ראיות חזקות ליעילות ההתערבות? ומה הבעיה העיקרית עם מטא אנליזות? --- The risks and benefits of yoga for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis   Adjunct treatment with yoga in chronic severe airways obstruction.   Yoga-based pulmonary rehabilitation for the manag...

הפרק מוקדש למורתי ורבתי ד"ר דלית בלום שלימדה אותי איך למצוא, לסנן ולהבין מחקרים.  --- קישורים למנועי עדכון רפואי EvidenceAlerts is a continuously updated repository of current best evidence from research to support evidence-based clinical decisions.   Practice Changing UpDates (מתוך UpToDate, מאגר בתשלום אך זמין בכל מערכות הבריאות והפקולטות לרפואה בישראל)  

בפרק הזה תשמעו תקציר חשוב וחדש, אך לא בגלל הממצאים במחקר אלא בגלל סיבה מסקרנת ומדאיגה. למטה תוכלו גם לקרוא תקציר זה. מחקר ממשי, בדק יכולת אנושית לזהות תקצירים מסוג דומה וגם תוצאותיו מדאיגות. נציע כלים ראשוניים להתמודדות עם התופעה הזו. --- המאמר (פורסם עד כה רק ברשת, pre print) Comparing scientific abstracts generated by ChatGPT to original abstracts using an artificial intelligence output detector...

איך להסתדר עם צ'קליסט אינסופי עבור בן הזוג המושלם? מבין התרופות לסוכרת העוזרות במניעת אירועים קרדיווסקולרים, איזו יעילה יותר? בגלל אינטרסים כלכליים, אין לנו בינתיים מחקר מבוקר אקראי שעונה על השאלה הזו, לכן נאלץ להסתפק במחקרים תצפיתיים. אבל יש ערפלנים המטים את התוצאות, למשל אינסולין. שיעור מקבלי אינסולין במטופלים המקבלים לירגלוטייד גבוה יחסית לשיעור באלו המקבלים אמפגליפוזין. השיטה שנדבר עליה בפרק ז...

סקירה לסרטן ריאה היא בדיקה מומלצת על ידי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת. בפרק הזה נדבר על שני המחקרים הגדולים שעל בסיסם ניתנה המלצה זו- מחקר ה NLST האמריקאי, כולל המעקב המוארך שלו שהתפרסם ב 2019, ומחקר ה NELSON הבלגי-הולנדי, שהתפרסם ב 2020. --- מחקר ה NLST -הפרסום הראשון   מחקר ה NLST- מעקב מוארך , עם ממצאים לאחר 11 שנה   מחקר ה NELSON   המלצות כח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת- סקירה לסרטן הריאה...

כדי להבין מה משמעות תוצאה מספרית של בדיקה אצל מטופל ספציפי, למשל הציון "8" בסולם שנועד לעזור באבחון גאוט, או "הצרות של 20%" בצנתור וירטואלי, נצטרך למצוא את הנקודה על עקומת הרוק שמייצגת את אותה תוצאה מספרית, אך ההמשך אינו מובן מאליו. מיקום נקודה זו בתוך מסגרת הגרף מייצג את הרגישות והספציפיות לנקודה זו כערך סף (כאשר כל הערכים שנמוכים ממנה נחשבים כבדיקה שלילית, וכל הערכים שמעליה כבדיקה חיובית), ולא א...

אם נעמיד שוער בפינה הימנית התחתונה של מסגרת עקומת הרוק ונבקש ממנו לנסות לקפוץ שמאלה ולמעלה, כדי להדוף כדורים הנבעטים לאזורים שונים בתוך המסגרת, נוכל לצייר עקומה המציינת את המקום הרחוק ביותר אליו השוער מצליח להגיע בכל אחת מזוויות הקפיצה שלו. עקומה זו תהיה דומה מאוד בצורתה לעקומת הרוק, ROC, והשטח אותו מצליח לכסות השוער, יהיה למעשה השטח מתחת לעקומה זו. ככל שהשוער טוב יותר, כך היחס בין השטח מתחת לעקומ...

עקומת הרוק, ROC ,  מתייחסת לבדיקה שיש לה תוצאה כמותית- רצף תוצאות אפשריות ולא תוצאה של כן/לא. בבדיקה כזו צריך לבחור ערך סף שמעליו נאמר שהבדיקה חיובית, ותחתיו שהיא שלילית. עבור כל ערך סף כזה, תהיה לבדיקה רגישות וספציפיות. עבור ערך אחר, הרגישות והספציפיות משתנות. העקומה מציבה אחד מול השני את הרגישות והספציפיות עבור כל אותם ערכים. למשל, עבור צנתור וירטואלי (בעזרת CT אנגיוגרפיה של העורקים הקורונרים),...

קישורים למאה הפרקים הראשונים, החל מהפרק הטרי ביותר עד הפרק הראשון, ובפרק אני מדבר על הפודקאסט עצמו ועל קורסים קטנים שמתחבאים בתוכו.   פרק 100 (...) ביקורת עצמית כסף וזהב תפוח אדמה לוהט מבושל בתמ"ל שתי דרכים לבדוק בדיקה למה מחקר הקולונוסקופיה יצא שלילי קולונוסקופיה במחקר מבוקר אקראי פנקייק עם חמאת בטנים לתינוק הקטן   על קווים מנחים: ד"ר גרייד ממליצה לחצות את הקווים והמנחה שלכם הערב (90)   הרחבות על...

הפעם אציג מאמר שהשתתפתי בכתיבתו ושהתפרסם לאחרונה. שמש אמורה להגביר ייצור ויטמין די, ובכך, לפחות תיאורטית, לתרום לבריאות העצם. המחקר שלנו בדק האם באוכלוסיה החרדית בישראל, שבשל סיבות תרבותיות נחשפת פחות לשמש, קצב הופעת השברים האוסטאופורוטיים גבוה יותר. המחקר נשען על בסיס נתונים ענק, המדגם היה גדול מאוד, בוצע תקנון לערפלנים מרובים, והתוצאות של המחקר מפתיעות, אך המחקר (כמו כל מחקר תצפיתי שמבוסס על בסי...

בנשים שעישנו בתחילת הריון, התערבות פשוטה העלתה את הסבירות להפסיק לעשן פי שניים וחצי לפחות.  נדבר גם על ההתערבות הזו וגם על משמעות "בדיקת הזהב"- ה gold standard. בדיקת הזהב היא הדרך המדויקת ביותר להחליט האם קיימת מחלה כלשהי, אך נגלה שלמרות ההגדרה הפשוטה, החיים לעתים מסובכים יותר. ---       Effect of financial voucher incentives provided with UK stop smoking services on the cessation of smoking in p...