רפואה נתמכת ראיות

על מחקר מעבדתי שהתפרסם בינתיים רק כ preprint, ומרמז על האפשרות שזן האומיקרון עלול לחמוק מהחיסונים הניתנים היום. מחקר שמקורו מפרנקפורט, ובו נגיף מזן האומיקרון שבודד מחולה שחזר מאפריקה עומת נגד סרום של אנשים שקיבלו חיסונים שונים. נבדקה יכולת הסרום לנטרל את הנגיף הזה לעומת יכולת הסרום לנטרל נגיף מזן דלתא. מדובר במחקר שמצד אחד מראה סימנים מדאיגים, אך מצד שני מחקר מעבדתי שבדק תוצא שהוא סרוגייט: יכולת ה...

איך לבחור טיפול תרופתי לכאב חריף? ואיך לקרוא מאמר סקירה תיאורית (narrative review) לעומק?  כשאנחנו קוראים מאמרי סקירה או פרקים בספרים, ננסה לא להבין דברים כפשוטם, אלא לראות דרך הטקסט ולחפש מה מסתתר מאחוריו. נדבר על שלושה סוגי העמקה: סקפטיות לגבי הקשר בין ממצאי המחקר הרפואי לבין מה שנכתב לנו במאמר הספציפי; הבנה כמותית- מה אומרים המספרים ומאילו סוגי מחקרים הם נאספו; והשוואה בין הידע במאמר לבין הידע...

מדיקליזציה היא תופעה חברתית, שבה מקצוע הרפואה ואנשי הרפואה "לוקחים על עצמם" (או לעצמם) תחום מסוים, התנהגות או הבט מסוים בחיי האדם או החברה. היא יכולה להיות בעלת השפעות חיוביות (כמו במקרה של מחלת נפש, שלפני המדיקליזציה שלה הייתה נחשבת לעתים כפשע), או שליליות (כמו במקרה של הומוסקסואליות שלבושתנו, בעקבות מדיקליזציה, הוגדרה בעבר על ידי הממסד הרפואי כ"מחלה"). כמובן שלמדיקליזציה בתחומים שונים של חיי האד...

בפרק נדבר על מחקר שבחן האם בנשים בלידה ראשונה, בסיכון נמוך לסיבוכים, השראת לידה (labor induction) אלקטיבית לפני שבוע 40 להריון מפחיתה סיכון לניתוח קיסרי ולסיבוכים לילוד. למרות רושם ראשוני של מחקר תקף עם תוצאות די משכנעות, קריאה של המאמר בעזרת מומחה בתחום, תוך הבנת ההקשר בו נערך המחקר וההקשר הקליני של יישומו, מעלה שאלות רבות. רפואה נתמכת ראיות היא לא "המחקר שהוכיח שהתערבות מסוימת מועילה" אלא שיטה ש...

פרק 3 ואחרון על מאמר זה, ובו נציג את נתוני היעילות הקלינית והאימונוגנית, ונדבר על שיטת immunobrdging לבדיקה עקיפה של יעילות חיסונים (דרך בדיקת האימונוגניות של החיסון). --- Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age לאחר העלאת הפרק שמתי לב שחישוב הפחתת הסיכון היחסית (יעילות החיסון, vaccine efficacy) כפי שהצגתי בפרק היה בקירוב ולא במספרים מדויקים. למעשה, באוכלוסייה...

חלק שני מתוך שלושה: בפרק נפרט את הממצאים בשלב 1 (phase 1) במחקר, את תקפות חלק המאמר שבוצע כמאמר מבוקר אקראי, ואת תוצאות בטיחות החיסון בשלב 2-3 (phase 2-3).  --- קישור למאמר: Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age   נספח למאמר ובו פירוט של חלק מהנושאים שעלו בפרק (כולל טבלאות של משך תופעות הלוואי השונות בקבוצת החיסון)

בפרק נציג את המחקר שהתפרסם ב NEJM ב 9/11/21 ובדק אימונוגניות, בטיחות ויעילות של חיסון הקורונה של פייזר- ביונטק בילדים בני 5-11.  פרק ראשון מתוך שלושה על מאמר זה. בפרק הזה נסביר מעט על שלבי מחקר קליני - במקרה שלנו מחקר phase 1 ומחקר phase 2-3 , ונבין שבמאמר שלפנינו יש לפחות חמישה מחקרים שונים... --- קישור למאמר:  Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age    

למה לא שולחים את המטופל לבדיקה שאותה הוא מבקש? לפעמים מדובר לא בקמצנות כספית, אלא בקמצנות לבריאות המטופל, ורצון לחסוך לו צרות. כאשר הסבירות למחלה נמוכה, וכאשר יש אפשרות לבדיקה חיובית כוזבת (ובכל בדיקה ישנה אפשרות כזו), רוב הבדיקות החיוביות יהיו מטעות- ואז המטופלים יצטרכו לעבור בדיקות נוספות שעלולות לסכן אותם, או לקבל טיפולים שלא לצורך. במצב כזה של סבירות נמוכה למחלה, רק חלק קטן מהבדיקות החיובית מי...

פרק שני על מחקרי אשכולות. אחד ממחקרי האשכולות המרשימים ביותר פורסם ב- NEJM בספטמבר 2021. האם באנשים בסיכון גבוה לאירוע מוחי, אספקה ביתית של תחליף מלח מפחיתה את הסיכון לאירוע כזה במעקב של מספר שנים? והאם להאמין למחקר? הקריטריונים לניתוח תקפות של מחקר כזה מוכרים גם מניתוח מאמר מבוקר אקראי (RCT) "רגיל" , אך כאן צפויות בעיות ייחודיות: כאשר ישנם אשכולות שלא השלימו את המעקב, צפויה הטיה משמעותית, לרוב לא...

פרק ראשון על "מחקר אשכולות": מחקר מבוקר אקראי עם רנדומיזציה באשכולות (clustered randomized controlled trial). מחקרים כאלה מבוצעים כשמדובר בטיפול הניתן ברמת הקבוצה (מרפאה למשל), או כשיש סיכוי גבוה לקונטמינציה בין שתי הקבוצות- קבוצת ההתערבות וקבוצת הבקרה. נתאר את החסרונות העיקריים של השיטה, ובפרק הבא נבין איך לקרוא מאמר על מחקר שבוצע בשיטה הזו. --- המאמר שהוצג בפרק Randomized trial of vitamin D supp...

בפרק הזה נסביר איך לנסח שאלה הנוגעת לטיפול או להתערבות רפואית. שאלה כזו ננסח בתמציתיות בעזרת ראשי התיבות PICO: P עבור patient, מיהם המטופל ומחלתו, או population- באיזה אוכלוסיית מטופלים אנחנו מתעניינים. I עבור intervention, ההתערבות שמעניינת אותנו. C עבור comparison, למה נרצה להשוות את ההתערבות, למשל לפלצבו. O עבור outcome, תוצא- מה אנחנו רוצים למדוד ולבדוק- תמותה? שיפור בערכי סוכר? תפקוד הברך? --...

אנחנו רוצים לחשוב שכאשר יש ממצאים חשובים ואמינים ממחקרים קליניים, הרופאים יאמצו את מסקנות המחקרים. פעמים רבות זה כך, אך לעתים ישנם מצבים בהם הרופאים אינם משתמשים בהתערבויות שהוכחו כיעילות. ישנם גם מצבים בהם טיפול הוכח במחקר קליני כמזיק או כלא יעיל, והרופאים ממשיכים להשתמש בו. למעשה יש כאן מצב של העדר הסכמה בין המידע המחקרי לדעתו של הרופא. התופעה קשורה להיבטים חברתיים ופסיכולוגיים, אך לעתים מדובר ד...

אנשי צוות המטפלים בחולי קורונה סובלים בשכיחות גבוהה מאוד מבעיות נפשיות: חרדה, דכאון, שימוש מופרז באלכוהול ותסמונת פוסט טראומטית (PTSD). כך נמצא במחקר אנגלי שפורסם ביוני 2021. פגיעה נפשית משמעותית עלולה להיגרם עקב "פציעה מוסרית". הכוונה היא לחשיפה לפעולות שנוגדות את המוסר של הנפגע: פעולות שהוא נאלץ לבצע, בוחר לבצע או רואה שאחרים מבצעים. סולם למדידת פציעה מוסרית, שנקרא MIES (Moral injury exposure sc...

איך נדע אם להאמין למאמר שמשתמש בשיטה נפוצה ביותר בספרות הרפואית? בפרק על פציעות ברצים חובבים הוסבר מהי בעצם הקללה הזו (או הברכה), "רגרסיה לוגיסטית", ואיך לקרוא את התוצאות שלה. בפרק הזה נמשיך לנתח אותו מאמר. נשתמש בכלי לניתוח תקפות שנקרא QUIP, שכולל שישה קריטריונים כדי להחליט האם מאמר שעוסק בפרוגנוזה (ובהשפעת גורמים שונים על תוצא מסוים בעתיד) הוא תקף. הקריטריונים הם בחירה נכונה של משתתפים למחקר, מע...

נדבר על הרגרסיה הלוגיסטית ואיך להבין את תוצאותיה במאמר, ועל גורמי סיכון לפציעות ריצה ברצים חובבים. כאשר יש מחקר שבו רוצים לנבא תוצא מסוים, כמו האם למשל רץ חובב יחווה פציעת ריצה, וכאשר יש יותר מגורם מנבא אפשרי אחד, משתמשים בשיטת מחקר הנקראת רגרסיה לוגיסטית. אפשר לבצע שיטה זו על מחקר קוהורט, כמו במחקר שנציג כאן. ברגרסיה לוגיסטית ניתן משקל שונה לכל אחד מהמאפיינים של המטופל, בתוך נוסחה שמטרתה לחזות מה...

הנתון "שיעור המחוסנים מבין החולים קשה" הוא נתון שיכול להטעות מאוד, משתי סיבות: א) גם אם יש חיסון יעיל ביותר, ככל ששיעור המחוסנים באוכלוסייה גובר , כך יעלה שיעור המחוסנים בין החולים קשה. ב) אין התייחסות לערפלן חשוב וכך נוצר לנו פרדוקס סימפסון. --- לקריאה נוספת על פרדוקס סימפסון: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21454324/      

בפרק זה נדבר על שיטות המחקר השונות לזיהוי תופעות לוואי של תרופה, ונדבר על שני מחקרים גדולים שבדקו בשיטות שונות תופעות לוואי של חיסוני mRNA לקורונה. לאחר מחקרים ראשוניים על בטיחות התרופה בחיות מעבדה ובכמות קטנה של בני אדם מתנדבים, מתבצע בדרך כלל מחקר גדול מבוקר מסוג RCT. יש קריטריונים רבים לגבי זיהוי, ניתוח סטטיסטי של תופעות הלוואי ודיווח עליהן במחקרי RCT, למשל מדידת חומרת התופעה, משך התופעה, התייח...

בפרק זה נדבר על אומדן קפלן- מאייר, ונחזור לתוצאות המחקר הישראלי הגדול שבדק את תופעות הלוואי של חיסון הקורונה. לפעמים, במסע לקוטב הדרומי, או במחקרים רפואיים, זמן המעקב אחר המשתתפים אינו זהה: חלק מהמשתתפים עוברים את כל המסע, וחלקם משתתפים רק בחלק מהמסע. כדי לאפשר מדגם גדול שכולל את כל המשתתפים, אך לא לטעות בחישובים, משתמשים במקרים כאלו באומדן קפלן מאייר ובעקומת קפלן מאייר. האומדן הזה פועל לפי עקרון...

מחקר ישראלי חשוב ומרשים, שבדק את בטיחות חיסון הקורונה, התפרסם בסוף אוגוסט. ננצל מחקר זה כדי לדבר על תקפות ותוצאות של מחקרי קוהורט. במחקר קוהורט יש השוואה בין שתי קבוצות- אחת שנחשפה לגורם ואחת שלא נחשפה, ומדידת תוצאים (בדרך כלל תחלואה) בכל אחת מהקבוצות, עם השוואה ביניהן. במקרה שלנו, השוואה בין קבוצה שנחשפה לחיסון (קיבלה חיסון קורונה בישראל), לבין קבוצה שלא נחשפה להתערבות זו, ומדידת מגוון רחב מאוד ש...

האם ריצה עלולה לסכן את בריאות הברכיים ולגרום לאוסטאוארטריטיס (osteoarthritis) בהמשך החיים? מחקרים תצפיתיים שעוסקים בשאלה זו בדרך כלל נותנים לנו תוצאה בצורת odds ratio (OR). זהו מספר שאינו אינטואיטיבי להבנה וליישום. למשל כאשר הסיכון הוא 20% בקבוצה אחת לעומת 33% בקבוצה שנייה, ה OR הוא 2. כאשר הסיכונים הם 50% באחת ו 80% בשנייה,  ה OR  הוא 4. בפרק זה נסביר כיצד מחושב ה odds ratio, מדוע משתמשים בו במחק...

פרק זה הוא מבוא למחקרים תצפיתיים, בו נסביר את ההבדלים בין מחקר קוהורט, מחקר מקרה-בקרה, ומחקר קוהורט רטרוספקטיבי. ב 1983 עדיין לא הבינו מהי דרך העברת מחלת האיידס. מחקר תצפיתי מסוג מקרה-בקרה היה חשוב ביותר להבנה זו. לאחר כמה שנים מחקר קוהורט פרוספקטיבי הדגים ממצא מפתיע – גברים נימולים נדבקו פחות באיידס. בהקשר אחר לגמרי, ושנים רבות אחר כך, תדירות יחסי מין גבוהה יותר הייתה קשורה לתוחלת חיים ארוכה יותר...

סיכום מאמר מסוף יולי 2021, שעוסק בבדיקה אבחנתית: בדיקת אנטיגן מהירה לזיהוי קורונה. המחקר בוצע בשיטת מחקר חתך, בו על בני משפחה של חולי קורונה מאומתים בוצעה בדיקת האנטיגן וכן בדיקת PCR כבדיקה ההשוואה (gold standard). המחקר בוצע למעשה פעמיים, עבור שני קיטים שונים לבדיקה- Veritor, ו- biosensor. ההתייחסות כאן היא רק לראשון שבהם, כיוון שהתוצאות דומות מאוד.  המחקר עומד בצורה מרשימה ביותר בקריטריונים לתקפ...

רגע דיגיטלי מרגש: הפודקאסט חגג השבוע אלף הורדות של פרקים. לכבוד החגיגה, מחווה לשיר "אלף כבאים": מחקרים שעוסקים באלף כבאים, באלף ספרים (פ' דגושה), וברופא אחד שמתקרב אלי עם המזרק. מדובר במטא אנליזה, במחקר אקראי מבוקר לפי צברים (cluster randomized trial)- שיטת מחקר שנסביר בפרק זה, ובמחקר מבוקר ללא אקראיות. בשלושתם נדבר על התקפות, על התוצאות ועל רלוונטיות --- מאמרים שהוזכרו בפרק:   Cancer Incidence an...

"הספק הוא בית הספר של האמת"- פרנסיס בייקון יש סיבות רבות להטיל ספק בממצאי מחקרים ברפואה ובעקר בממצאים חיוביים (שהתוצאה שלהם מובהקת). נפרט חלק מסיבות אלה- החובה שלא להזיק, ההיסטוריה של טיפולים מזיקים ברפואה, ניגודי האינטרסים במחקר, ושכיחות שיטות לקויות במחקרים רפואיים. ישנה גם סיבה מעניינת נוספת שנסביר יותר לעומק. זוהי סיבה מתמטית שהוצגה על ידי יואנידיס ב- 2005: כאשר מחקר קטן, וכאשר הוא בודק השערה...

הקצב בו מתפרסמים מאמרים הנוגעים לנגיף הקורונה מהיר ביותר, ומחייב סרט המשך מיד עם פרסום  הפרק הקודם. אנחנו ממשיכים לעסוק בזן הדלתא של נגיף הקורונה וביעילות חיסון פייזר-ביונטק מולו. מחקר דומה מאוד למחקר מהפרק הקודם, הפעם מאנגליה ולא מקנדה, בדק בשיטת negative test design (שהוסברה בפרק הקודם) את יעילות חיסון פייזר-ביונטק נגד זן הדלתא. הודגמה יעילות חיסון (vaccine effectiveness) של 88%, זאת לעומת 94% י...