往診屋の学び

往診現場で起きたこと、本を読んだり調べたりして往診現場で使おうと考えたことについて発信しています。 訪問看護、訪問リハビリ、訪問介護、訪問診療等在宅医療を行う上でのヒントになれば嬉しいです。 今回は「往診屋日記15の物語」の中から、第6話の皮下輸液で回復した高齢女性の話をします。 往診現場では何があったか　お聞きください。

転倒して起き上がれないんですと言う。往診依頼があって訪問した時、その原因で1番多いのは胸腰椎圧迫骨折 です。 しかし、最初から圧迫骨折の診断を正確に行うと言うよりは、他の部位の骨折などの外傷がないかを確認し、圧迫骨折については可能性があるといった程度までの診断を行うことがほとんどです。 往診現場での胸腰椎圧迫骨折の診断や治療についてお話しします。

引き続き、在宅の整形外科の話です。今回は往診での大腿骨近位部骨折の診断について話をします。 往診現場で大腿骨の筋部の骨折を疑った時、画像診断なしにどのように救急搬送するべきかどうか骨折しているかどうかを判断しているかについてお話します。

今日は往診での骨折診断についてお話しします。往診での骨折診断は、外来で行っているものとだいぶ違ったものがあります。レントゲン撮影がない中でどのように骨折について考えているかなどお話ししたいと思います。

今回から数回にわたって「在宅の整形外科」というテーマでお話しようと思っています。在宅医療を受けている患者さんは、そもそも通院が困難な方々です。そのため、「整形外科に受診してください」と簡単にお願いすることはできず、往診医が対応せざるを得ないケースが多くなります。 でも専門医ではないところに限界があることも事実です。 本来であれば、在宅医療の分野にもっと多くの整形外科医が参画するのが理想と考えられます...

往診屋の読書では、往診や在宅医療をする上で役に立つと感じた本の内容を皆さんと共有していきたいと思っています。現場で患者さんに向き合う時、現場でのいろんなトラブルへの対応に使えそうだと感じた箇所について、皆さんと分かち合っていきます。 本日取り上げるのは、 朱喜哲 さんの『バラバラな世界で共に生きる』です。 朱 さんは哲学者で、リチャード・ローティをはじめとするプラグマティズム言語哲学とその思想史を主に...

片麻痺をみたら何を思い浮かべるでしょうか？ まず、脳梗塞などの脳の病気を考えるのではないでしょうか もちろんそれは間違っていないのですが、低血糖も片麻痺の重要な原因になります。今回は往診で経験した５ケースを振り返ります。

今回のテーマは前回に引き続き、「在宅急変時の初期対応」です。本日はケース編です。宮本雄気先生の同タイトルの著書に取り上げられているケースを、私自身が実際に経験したことを踏まえて改変してお話しします。

本日は「在宅急変時の初期対応」というテーマでお話しします。主な対象は以下の皆さんです。 訪問看護師 訪問リハビリに携わる方 訪問介護（ヘルパー）として関わる方 そして、目的としてはこういった多くの職種のメンバー、そして複数の機関が関わる在宅という場での共通理解の構築を考えています。 内容の難易度についてですが、救急領域で活躍されている医師や看護師にとってはやや物足りなく感じる部分があるかもしれません。...

東畑開人さんの「カウンセリングとは何か」（2025年講談社現代新書）から得られた多くの気づきや仕事上のヒント、特に私が専門とする在宅医療、とりわけ緩和ケアにおけるACP（アドバンス・ケア・プランニング）のプロセスと結びつけて考えた点について、考察を述べたいと思います。

今回ご紹介する書籍は「在宅急変時の初期対応」（サブタイトル：医療・介護専門職のための在宅レスキューコーステキスト）です。 在宅で起こりうる急変への初期対応をわかりやすくまとめている一冊です。特に、訪問看護師、リハビリ職種、ヘルパー等の介護職など、病院での救急経験が必ずしも豊富ではない在宅医療の関係者に向けて、具体例を用いながら実践的に学べる構成が大きな魅力です。在宅現場に関わる職種が「見てすぐに使...

今日のテーマは「往診（小さな救急）は救急医療として役に立っているのか」。往診という「小さな救急」が、在宅医療としてだけでなく、救急医療の一環として社会にどう貢献できるか、三つの観点で考えます。 - 患者・家族への貢献     高齢患者や介護する家族にとって、往診は移動負担を減らし、迅速に適切なケアを受けられる手段です。ただし、質が低ければその価値は失われます。質の担保が大前提です。 - 消防・救急隊、地域救...

往診がなぜ公的医療保険でカバーされているのかについて、２つの主要な理由を考えます。 特に2024年の診療報酬改定を契機に、往診の「地域の救急医療の一環」としての役割に焦点を当てて考察します。改定が「かかりつけ患者」への往診を重視する一方、地域のセーフティネットとしての往診の役割を軽視する可能性への懸念を示し、フランスの事例を参照しつつ、日本における往診のあり方の再検討を論じたいと思います。

「大きな往診」と「小さな往診」についてお話しします。重要なのは、どちらが優れているかを論じることではなく、状況に応じた適切な選択をする視点を持つことです。 まず「大きな往診」では、診断の精度と正確さをミリ単位で追求します。精密な検査や評価を重ねるため、対症療法的な治療の導入は相対的に遅れることがあります。つまり、症状緩和よりも診断の厳密性に重きを置くアプローチです。 一方で「小さな往診」は、患者さん...

先日から「小さな救急」について話をしています。私は昨今、特にコロナ以降、「小さな救急」活動に対し、焦りや孤立感を覚えるようになりました。ふと気づくと、このような活動をしている医療者がだんだんいなくなってきていて、そのうちいなくなるのではないかと感じています。 かつては、この「小さな救急」は医療の現場においてごく当たり前に行われていました。大学病院や救命救急センター、地域の中核病院の救急室、中小病院...

「小さな救急」というテーマで話をします。このテーマで最も大事にしたいのは、小さな救急は決して粗悪であってはならない、ということです。 使用できる医療資源は限られ、フルスペックの救急医療を提供できるわけではありません。しかし、だからこそ質を落としてはならない。救急としての質を保つことが不可欠だと考えています。

医療者の重要な仕事の一つに、救急医療の現場において「大きな救急」と「小さな救急」を適切に使い分ける判断力が挙げられます。これは、脳梗塞や肝臓がんといった症例においても同様です。何が何でも「大きな救急」として対応すべき状況と、逆に「小さな救急」として対応すべき状況を的確に見極め、判断し、行動に移すことが求められます。 しかし、実際の医療現場では、この判断が誤ってしまうケースが少なくないように感じます...

救急には「大きな救急」と「小さな救急」という軸があると思っています。 まず、救急医療の体制には一般的に初期、二次、三次といった段階があり、初期は軽症、二次は入院や手術を要する患者を主に扱います また、内科救急、整形外科救急、小児救急など専門領域による分類もあります。 しかし、私が強調したいのは、こうした分類とは別に「大きな救急」と「小さな救急」という視点です。これは重症・軽症で分けるするという発想で...

田内さんは、お金を社会の潤滑油として捉えています。誰かが誰かのために働くことを媒介し、人が幸せになるために機能するものとしてお金を見るべきだ、と徹底して主張しているのです。「お金のために」「お金さえあれば」という発想から離れ、社会や人のつながりの中でお金の役割を理解し直すことが重要だと、繰り返し強く訴えています。 この著作、一見関係なく思えますが在宅医療に携わる人にお薦めです。

今年に入ってから「小さな救急」をテーマにさまざまなことを考えています。今回は、私がなぜこの「小さな救急」を考えるようになったのか、その原体験についてお話しします。 ある夜、「心肺停止です」という搬入要請があり、救命センター中央のスペースに患者が収容された。搬入後すぐに心肺蘇生が開始され、点滴ルートの確保、心臓マッサージ、気管挿管による人工呼吸が淡々と進む。何度目かの強心薬の投与の後、患者の心拍が戻...

発熱と腹痛を主訴とする患者さんから、初めて往診の依頼がありました。患者さんは普段通院している医療機関に連絡したものの、そちらでは発熱外来の受診を案内され、決められた時間まで待機するよう求められました。 しかし、この患者さんはそのような待機が可能な状態ではありませんでした。かかりつけ医療機関では往診の体制がなく、来院以外の受け皿がないという現実がありました。さらに、患者さんの居住地は地域中核医療機関...

本日取り上げたいテーマは、医学書『胸水無双』です。下田真史著、2025年に金芳社から出版されています。この本は、その名の通り胸水について専門的に、そして深く掘り下げて書かれたマニアックな一冊ですが、読んでみて参考になる情報が満載でした。 最近、胸水が貯留した患者さんの診断がうまく行かなかった症例を経験し、この本を読んだところ、実践に役立つ知識が多く記されていることを認識しました。 本書では、冒頭に胸水の...

このPodcastでは、往診の際に正しく診断できなかったケース、危うく間違うところだったケースを取り上げて、往診の実践上の留意点を考えていきます。 本編では、往診の現場で胸水を評価する際の落とし穴と、心不全と胸膜炎の鑑別に関する実例から得た教訓について述べます。久しぶりに経験した「診断を誤った症例」を振り返り、どのように考え、どこに改善の余地があったのかを整理しました。往診でエコーを活用して胸水を確認する...

訪問診療している患者さんが「疥癬（かいせん）」を患った事例を経験しました。 情報共有の重要さを痛感しました。 一方で、人間は正しい情報だけで動くのではなく、感情によって動くのだと言うことも考えさせられた事例でした。

発熱と腹痛を訴える患者さんで、私自身にとっては、初めて診察する患者さんから往診依頼があった時の話を続けます。往診の現場は、特にCOVID-19については感染しやすい環境であると考えています。 情報があるときには適切な防護策を講じることで感染を防げる一方、事前情報がないケースでは、密室・換気不良・長時間接触といった条件での診察になり、感染リスクが高まります。 そして発熱等の典型的な症状がまだ出ていない時期での...