רפואה נתמכת ראיות

פקסלוביד- תרופה דרך הפה למניעת סיבוכי קורונה- אושרה לשימוש במהירות מאוד חריגה: לפני פרסום המאמר שהדגים את יעילות ובטיחות התרופה. האישור בוצע על סמך מידע שנמסר למנהל התרופות והמזון האמריקאי ולמקבילה האירופאית שלו לגבי המחקר שבו נבדקה התרופה. המידע שנוכל לקרוא כעת (סוף ינואר 2022) על המחקר נמצא באתר clinicaltrials.gov, ומתוכו אפשר להסיק בעקר לגבי תקפות חיצונית של המחקר. תקפות חיצונית היא היכולת להכל...

עד כמה מדוייקת בדיקת האנטיגן לאבחון זיהום בזן האומיקרון? המצאה חדשה שפורסמה כמכתב לBMJ evidence based medicine  אינה גילוי מדעי מרעיש, אלא סתם ראשי תיבות שיעזרו לנסח שאלה על בדיקה אבחנתית בצורה טובה יותר, ולגלות מחקר שעוסק בדיוק בשאלה שמעניינת אותנו. ראשי התיבות PTSD עבור ניסוח שאלה על בדיקה אבחנתית כוללים את המלים: Population/Patient Test Standard Disease במטופלים שנחשפו למאומתים או עם תסמינים, ב...

בפרק הזה נטען שבספרות רפואית יש רק שתי טעויות אפשריות: טעות מדגם (אקראית) או הטיה. תמיד יהיו טעויות מדגם, ותמיד טעויות אלו הן מקריות והכיוון שלהן יהיה לשני הצדדים, ואילו הטיות תלויות בשיטת המחקר, ולרוב יהיה להן כיוון מסוים. נדגים את העיקרון הזה על מאמר שבדק יעילות של איברמקטין לארדיקציה של נגיף הקורונה כפי שנמדדה בבדיקת PCR, ונבחן מהן הטעויות האפשריות במחקר זה. --- המאמר שהופיע בפרק Favorable outc...

הפרק הזה עוסק במחקרי סקר (survey), בוויתור על טיפולים רפואיים בתקופת התפרצות הקורונה, וגם בשחיקת מתמחים/ות. סקרים, בנייתם, ביצועם ודיווח עליהם הם מקצוע בפני עצמו, ולא ננסה להבין את כל מורכבות הנושא, אך יש מספר כשלים נפוצים במיוחד בביצוע ודיווח על מחקרי סקר: מדגם שאינו מייצג, שאלות או שאלון בעייתיים, ותוצאות המוצגות ללא ייצוג אי הוודאות. --- מאמר סקירה עם פירוט רב כיצד אמור להתבצע מחקר סקר/ שאלון ט...

קוביד בן שנתיים ולצערנו ממשיך להתפתח. בעזרת אוסף של מחקרים חשובים שפורסמו מאז הולדתו, נדבר גם על מה שעבר עלינו (לפחות מבחינת ממצאי מחקר...) בשנתיים אלו, וגם על סוגי מחקרים שונים: סדרת מקרים, מחקר קוהורט, מחקר מבוקר ללא חלוקה אקראית, מחקר מבוקר אקראי (RCT), מחקר חתך, מחקר מקרה בקרה, ומטא אנליזה. --- על כל אחד מסוגי מחקר אלו יש בפודקאסט לפחות פרק אחד, והפרק "הציוצים של טראמפ וסוגי מחקרים" עוסק בנושא...

רפואה נתמכת ראיות היא כלי חד, חשוב ומקובל מאוד. עם זאת, כמו לכל כלי יש גם לה נזקים אפשריים, שבפרק הזה נדבר על חלק מהם: מחיר ההזדמנות בחינוך ובהתמקצעות אישית, השפעות שליליות על המחקר והספרות הרפואית, ושימוש מזיק בקווים מנחים.  --- לקריאה נוספת Evidence-Based Medicine in Theory and Practice: Epistemological and Normative Issues ניתוח של הבעייתיות של רפואה נתמכת ראיות מנקודת מבט פילוסופית ואתית   Evi...

אחת הגישות לפתרון דילמות אתיות ברפואה היא גישת העקרונות. גישה זו בוחנת את הבעיה מארבעה כיוונים: עשיית הטוב, הימנעות מעשיית נזק, אוטונומיה, וצדק. בפרק ננסה להבין למה רפואה נתמכת ראיות חשובה מאוד ליישום העקרונות האלו.  --- הסבר קצר על ארבעת העקרונות https://depts.washington.edu/bhdept/ethics-medicine/bioethics-topics/articles/principles-bioethics   מאמר על יישום העקרונות בעזרת רפואה נתמכת ראיות http...

מחקר ראשון על מועילות החיסונים הקיימים נגד זן האומיקרון בעולם האמיתי, התפרסם כ preprint. המחקר שבוצע בשיטת TND (test negative design) , הוא למעשה מחקר מקרה-בקרה, ולכן חשוף להטיות של מחקרים תצפיתיים מסוג זה. המחקר בדק גם את מועילות חיסון פייזר-ביונטק נגד זן האומיקרון, בעזרת מידע ממאגר המידע הממוחשב לגבי אנשים אצלם אובחן האומיקרון לעומת אנשים עם בדיקה שלילית. המחקר כלל רק משתתפים עם תסמינים, ומצא של...

על מחקר מעבדתי שהתפרסם בינתיים רק כ preprint, ומרמז על האפשרות שזן האומיקרון עלול לחמוק מהחיסונים הניתנים היום. מחקר שמקורו מפרנקפורט, ובו נגיף מזן האומיקרון שבודד מחולה שחזר מאפריקה עומת נגד סרום של אנשים שקיבלו חיסונים שונים. נבדקה יכולת הסרום לנטרל את הנגיף הזה לעומת יכולת הסרום לנטרל נגיף מזן דלתא. מדובר במחקר שמצד אחד מראה סימנים מדאיגים, אך מצד שני מחקר מעבדתי שבדק תוצא שהוא סרוגייט: יכולת ה...

איך לבחור טיפול תרופתי לכאב חריף? ואיך לקרוא מאמר סקירה תיאורית (narrative review) לעומק?  כשאנחנו קוראים מאמרי סקירה או פרקים בספרים, ננסה לא להבין דברים כפשוטם, אלא לראות דרך הטקסט ולחפש מה מסתתר מאחוריו. נדבר על שלושה סוגי העמקה: סקפטיות לגבי הקשר בין ממצאי המחקר הרפואי לבין מה שנכתב לנו במאמר הספציפי; הבנה כמותית- מה אומרים המספרים ומאילו סוגי מחקרים הם נאספו; והשוואה בין הידע במאמר לבין הידע...

מדיקליזציה היא תופעה חברתית, שבה מקצוע הרפואה ואנשי הרפואה "לוקחים על עצמם" (או לעצמם) תחום מסוים, התנהגות או הבט מסוים בחיי האדם או החברה. היא יכולה להיות בעלת השפעות חיוביות (כמו במקרה של מחלת נפש, שלפני המדיקליזציה שלה הייתה נחשבת לעתים כפשע), או שליליות (כמו במקרה של הומוסקסואליות שלבושתנו, בעקבות מדיקליזציה, הוגדרה בעבר על ידי הממסד הרפואי כ"מחלה"). כמובן שלמדיקליזציה בתחומים שונים של חיי האד...

בפרק נדבר על מחקר שבחן האם בנשים בלידה ראשונה, בסיכון נמוך לסיבוכים, השראת לידה (labor induction) אלקטיבית לפני שבוע 40 להריון מפחיתה סיכון לניתוח קיסרי ולסיבוכים לילוד. למרות רושם ראשוני של מחקר תקף עם תוצאות די משכנעות, קריאה של המאמר בעזרת מומחה בתחום, תוך הבנת ההקשר בו נערך המחקר וההקשר הקליני של יישומו, מעלה שאלות רבות. רפואה נתמכת ראיות היא לא "המחקר שהוכיח שהתערבות מסוימת מועילה" אלא שיטה ש...

פרק 3 ואחרון על מאמר זה, ובו נציג את נתוני היעילות הקלינית והאימונוגנית, ונדבר על שיטת immunobrdging לבדיקה עקיפה של יעילות חיסונים (דרך בדיקת האימונוגניות של החיסון). --- Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age לאחר העלאת הפרק שמתי לב שחישוב הפחתת הסיכון היחסית (יעילות החיסון, vaccine efficacy) כפי שהצגתי בפרק היה בקירוב ולא במספרים מדויקים. למעשה, באוכלוסייה...

חלק שני מתוך שלושה: בפרק נפרט את הממצאים בשלב 1 (phase 1) במחקר, את תקפות חלק המאמר שבוצע כמאמר מבוקר אקראי, ואת תוצאות בטיחות החיסון בשלב 2-3 (phase 2-3).  --- קישור למאמר: Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age   נספח למאמר ובו פירוט של חלק מהנושאים שעלו בפרק (כולל טבלאות של משך תופעות הלוואי השונות בקבוצת החיסון)

בפרק נציג את המחקר שהתפרסם ב NEJM ב 9/11/21 ובדק אימונוגניות, בטיחות ויעילות של חיסון הקורונה של פייזר- ביונטק בילדים בני 5-11.  פרק ראשון מתוך שלושה על מאמר זה. בפרק הזה נסביר מעט על שלבי מחקר קליני - במקרה שלנו מחקר phase 1 ומחקר phase 2-3 , ונבין שבמאמר שלפנינו יש לפחות חמישה מחקרים שונים... --- קישור למאמר:  Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age    

למה לא שולחים את המטופל לבדיקה שאותה הוא מבקש? לפעמים מדובר לא בקמצנות כספית, אלא בקמצנות לבריאות המטופל, ורצון לחסוך לו צרות. כאשר הסבירות למחלה נמוכה, וכאשר יש אפשרות לבדיקה חיובית כוזבת (ובכל בדיקה ישנה אפשרות כזו), רוב הבדיקות החיוביות יהיו מטעות- ואז המטופלים יצטרכו לעבור בדיקות נוספות שעלולות לסכן אותם, או לקבל טיפולים שלא לצורך. במצב כזה של סבירות נמוכה למחלה, רק חלק קטן מהבדיקות החיובית מי...

פרק שני על מחקרי אשכולות. אחד ממחקרי האשכולות המרשימים ביותר פורסם ב- NEJM בספטמבר 2021. האם באנשים בסיכון גבוה לאירוע מוחי, אספקה ביתית של תחליף מלח מפחיתה את הסיכון לאירוע כזה במעקב של מספר שנים? והאם להאמין למחקר? הקריטריונים לניתוח תקפות של מחקר כזה מוכרים גם מניתוח מאמר מבוקר אקראי (RCT) "רגיל" , אך כאן צפויות בעיות ייחודיות: כאשר ישנם אשכולות שלא השלימו את המעקב, צפויה הטיה משמעותית, לרוב לא...

פרק ראשון על "מחקר אשכולות": מחקר מבוקר אקראי עם רנדומיזציה באשכולות (clustered randomized controlled trial). מחקרים כאלה מבוצעים כשמדובר בטיפול הניתן ברמת הקבוצה (מרפאה למשל), או כשיש סיכוי גבוה לקונטמינציה בין שתי הקבוצות- קבוצת ההתערבות וקבוצת הבקרה. נתאר את החסרונות העיקריים של השיטה, ובפרק הבא נבין איך לקרוא מאמר על מחקר שבוצע בשיטה הזו. --- המאמר שהוצג בפרק Randomized trial of vitamin D supp...

בפרק הזה נסביר איך לנסח שאלה הנוגעת לטיפול או להתערבות רפואית. שאלה כזו ננסח בתמציתיות בעזרת ראשי התיבות PICO: P עבור patient, מיהם המטופל ומחלתו, או population- באיזה אוכלוסיית מטופלים אנחנו מתעניינים. I עבור intervention, ההתערבות שמעניינת אותנו. C עבור comparison, למה נרצה להשוות את ההתערבות, למשל לפלצבו. O עבור outcome, תוצא- מה אנחנו רוצים למדוד ולבדוק- תמותה? שיפור בערכי סוכר? תפקוד הברך? --...

אנחנו רוצים לחשוב שכאשר יש ממצאים חשובים ואמינים ממחקרים קליניים, הרופאים יאמצו את מסקנות המחקרים. פעמים רבות זה כך, אך לעתים ישנם מצבים בהם הרופאים אינם משתמשים בהתערבויות שהוכחו כיעילות. ישנם גם מצבים בהם טיפול הוכח במחקר קליני כמזיק או כלא יעיל, והרופאים ממשיכים להשתמש בו. למעשה יש כאן מצב של העדר הסכמה בין המידע המחקרי לדעתו של הרופא. התופעה קשורה להיבטים חברתיים ופסיכולוגיים, אך לעתים מדובר ד...

אנשי צוות המטפלים בחולי קורונה סובלים בשכיחות גבוהה מאוד מבעיות נפשיות: חרדה, דכאון, שימוש מופרז באלכוהול ותסמונת פוסט טראומטית (PTSD). כך נמצא במחקר אנגלי שפורסם ביוני 2021. פגיעה נפשית משמעותית עלולה להיגרם עקב "פציעה מוסרית". הכוונה היא לחשיפה לפעולות שנוגדות את המוסר של הנפגע: פעולות שהוא נאלץ לבצע, בוחר לבצע או רואה שאחרים מבצעים. סולם למדידת פציעה מוסרית, שנקרא MIES (Moral injury exposure sc...

איך נדע אם להאמין למאמר שמשתמש בשיטה נפוצה ביותר בספרות הרפואית? בפרק על פציעות ברצים חובבים הוסבר מהי בעצם הקללה הזו (או הברכה), "רגרסיה לוגיסטית", ואיך לקרוא את התוצאות שלה. בפרק הזה נמשיך לנתח אותו מאמר. נשתמש בכלי לניתוח תקפות שנקרא QUIP, שכולל שישה קריטריונים כדי להחליט האם מאמר שעוסק בפרוגנוזה (ובהשפעת גורמים שונים על תוצא מסוים בעתיד) הוא תקף. הקריטריונים הם בחירה נכונה של משתתפים למחקר, מע...

נדבר על הרגרסיה הלוגיסטית ואיך להבין את תוצאותיה במאמר, ועל גורמי סיכון לפציעות ריצה ברצים חובבים. כאשר יש מחקר שבו רוצים לנבא תוצא מסוים, כמו האם למשל רץ חובב יחווה פציעת ריצה, וכאשר יש יותר מגורם מנבא אפשרי אחד, משתמשים בשיטת מחקר הנקראת רגרסיה לוגיסטית. אפשר לבצע שיטה זו על מחקר קוהורט, כמו במחקר שנציג כאן. ברגרסיה לוגיסטית ניתן משקל שונה לכל אחד מהמאפיינים של המטופל, בתוך נוסחה שמטרתה לחזות מה...

הנתון "שיעור המחוסנים מבין החולים קשה" הוא נתון שיכול להטעות מאוד, משתי סיבות: א) גם אם יש חיסון יעיל ביותר, ככל ששיעור המחוסנים באוכלוסייה גובר , כך יעלה שיעור המחוסנים בין החולים קשה. ב) אין התייחסות לערפלן חשוב וכך נוצר לנו פרדוקס סימפסון. --- לקריאה נוספת על פרדוקס סימפסון: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21454324/      

בפרק זה נדבר על שיטות המחקר השונות לזיהוי תופעות לוואי של תרופה, ונדבר על שני מחקרים גדולים שבדקו בשיטות שונות תופעות לוואי של חיסוני mRNA לקורונה. לאחר מחקרים ראשוניים על בטיחות התרופה בחיות מעבדה ובכמות קטנה של בני אדם מתנדבים, מתבצע בדרך כלל מחקר גדול מבוקר מסוג RCT. יש קריטריונים רבים לגבי זיהוי, ניתוח סטטיסטי של תופעות הלוואי ודיווח עליהן במחקרי RCT, למשל מדידת חומרת התופעה, משך התופעה, התייח...