רפואה נתמכת ראיות

בפרק זה נדבר על אומדן קפלן- מאייר, ונחזור לתוצאות המחקר הישראלי הגדול שבדק את תופעות הלוואי של חיסון הקורונה. לפעמים, במסע לקוטב הדרומי, או במחקרים רפואיים, זמן המעקב אחר המשתתפים אינו זהה: חלק מהמשתתפים עוברים את כל המסע, וחלקם משתתפים רק בחלק מהמסע. כדי לאפשר מדגם גדול שכולל את כל המשתתפים, אך לא לטעות בחישובים, משתמשים במקרים כאלו באומדן קפלן מאייר ובעקומת קפלן מאייר. האומדן הזה פועל לפי עקרון...

מחקר ישראלי חשוב ומרשים, שבדק את בטיחות חיסון הקורונה, התפרסם בסוף אוגוסט. ננצל מחקר זה כדי לדבר על תקפות ותוצאות של מחקרי קוהורט. במחקר קוהורט יש השוואה בין שתי קבוצות- אחת שנחשפה לגורם ואחת שלא נחשפה, ומדידת תוצאים (בדרך כלל תחלואה) בכל אחת מהקבוצות, עם השוואה ביניהן. במקרה שלנו, השוואה בין קבוצה שנחשפה לחיסון (קיבלה חיסון קורונה בישראל), לבין קבוצה שלא נחשפה להתערבות זו, ומדידת מגוון רחב מאוד ש...

האם ריצה עלולה לסכן את בריאות הברכיים ולגרום לאוסטאוארטריטיס (osteoarthritis) בהמשך החיים? מחקרים תצפיתיים שעוסקים בשאלה זו בדרך כלל נותנים לנו תוצאה בצורת odds ratio (OR). זהו מספר שאינו אינטואיטיבי להבנה וליישום. למשל כאשר הסיכון הוא 20% בקבוצה אחת לעומת 33% בקבוצה שנייה, ה OR הוא 2. כאשר הסיכונים הם 50% באחת ו 80% בשנייה,  ה OR  הוא 4. בפרק זה נסביר כיצד מחושב ה odds ratio, מדוע משתמשים בו במחק...

פרק זה הוא מבוא למחקרים תצפיתיים, בו נסביר את ההבדלים בין מחקר קוהורט, מחקר מקרה-בקרה, ומחקר קוהורט רטרוספקטיבי. ב 1983 עדיין לא הבינו מהי דרך העברת מחלת האיידס. מחקר תצפיתי מסוג מקרה-בקרה היה חשוב ביותר להבנה זו. לאחר כמה שנים מחקר קוהורט פרוספקטיבי הדגים ממצא מפתיע – גברים נימולים נדבקו פחות באיידס. בהקשר אחר לגמרי, ושנים רבות אחר כך, תדירות יחסי מין גבוהה יותר הייתה קשורה לתוחלת חיים ארוכה יותר...

סיכום מאמר מסוף יולי 2021, שעוסק בבדיקה אבחנתית: בדיקת אנטיגן מהירה לזיהוי קורונה. המחקר בוצע בשיטת מחקר חתך, בו על בני משפחה של חולי קורונה מאומתים בוצעה בדיקת האנטיגן וכן בדיקת PCR כבדיקה ההשוואה (gold standard). המחקר בוצע למעשה פעמיים, עבור שני קיטים שונים לבדיקה- Veritor, ו- biosensor. ההתייחסות כאן היא רק לראשון שבהם, כיוון שהתוצאות דומות מאוד.  המחקר עומד בצורה מרשימה ביותר בקריטריונים לתקפ...

רגע דיגיטלי מרגש: הפודקאסט חגג השבוע אלף הורדות של פרקים. לכבוד החגיגה, מחווה לשיר "אלף כבאים": מחקרים שעוסקים באלף כבאים, באלף ספרים (פ' דגושה), וברופא אחד שמתקרב אלי עם המזרק. מדובר במטא אנליזה, במחקר אקראי מבוקר לפי צברים (cluster randomized trial)- שיטת מחקר שנסביר בפרק זה, ובמחקר מבוקר ללא אקראיות. בשלושתם נדבר על התקפות, על התוצאות ועל רלוונטיות --- מאמרים שהוזכרו בפרק:   Cancer Incidence an...

"הספק הוא בית הספר של האמת"- פרנסיס בייקון יש סיבות רבות להטיל ספק בממצאי מחקרים ברפואה ובעקר בממצאים חיוביים (שהתוצאה שלהם מובהקת). נפרט חלק מסיבות אלה- החובה שלא להזיק, ההיסטוריה של טיפולים מזיקים ברפואה, ניגודי האינטרסים במחקר, ושכיחות שיטות לקויות במחקרים רפואיים. ישנה גם סיבה מעניינת נוספת שנסביר יותר לעומק. זוהי סיבה מתמטית שהוצגה על ידי יואנידיס ב- 2005: כאשר מחקר קטן, וכאשר הוא בודק השערה...

הקצב בו מתפרסמים מאמרים הנוגעים לנגיף הקורונה מהיר ביותר, ומחייב סרט המשך מיד עם פרסום  הפרק הקודם. אנחנו ממשיכים לעסוק בזן הדלתא של נגיף הקורונה וביעילות חיסון פייזר-ביונטק מולו. מחקר דומה מאוד למחקר מהפרק הקודם, הפעם מאנגליה ולא מקנדה, בדק בשיטת negative test design (שהוסברה בפרק הקודם) את יעילות חיסון פייזר-ביונטק נגד זן הדלתא. הודגמה יעילות חיסון (vaccine effectiveness) של 88%, זאת לעומת 94% י...

שינויים מדאיגים של נגיף הקורונה הם כאלו שעלולים לגרום לו להיות עמיד יותר למערכת החיסון של מטופלים שחלו או חוסנו בעבר. למשל השינוי שקיים בנגיף מזן דלתא. המחקר התקף ביותר בנושא יעילות חיסון נגד זן מסוים של נגיף הוא מחקר מבוקר אקראי. אך מחקר כזה לא תמיד מייצג את השפעת החיסון על אוכלוסייה שלמה, והוא לוקח זמן רב- עד שיתפרסם תופיע כבר גרסה חדשה של הנגיף... לכן אנו נאלצים בינתיים להשתמש בסוגי מחקר מדרגת...

למרות שמה שבאמת מעניין אותנו הוא העולם האמיתי, "מחקרי עולם אמיתי" (“real world data”) צפויים לתת לנו תמונה שאינה מדויקת ולעתים אינה נכונה, ולכן נחשבים פחות תקפים ממחקרים מבוקרים. ברוב המוחלט של המקרים, מחקר real world data או מחקרי big data ברפואה מתבצעים על נתונים שכבר נאספו קודם למטרות אחרות- מטרות רפואיות ומנהלתיות. מחקרים כאלו הם גדולים מאוד ולעתים עוסקים בשאלות שלא ניתן לבדוק בשיטות מחקר אחרו...

טיפול מיני בעזרת שותף סרוגייט (SPT, surrogate partner therapy) בוצע כבר על ידי מאסטרס וג'ונסון, חלוצי חקר המיניות, אך רק בשנים אחרונות, ודווקא בישראל, החל מחדש מחקר בנושא.  בטיפול כזה, שבוודאי מעלה שאלות אתיות וחוקיות רבות, המטופל מקבל טיפול בעזרת בן או בת זוג תחליפיים, המהווים חלק מהצוות הטיפולי ו"משודכים" למטופל על ידי מטפל מיני מוסמך. גם במחקר רפואי מופיע המושג סרוגייט. התערבות ותוצא הם בני זוג...

מכתב בסוף מאי לעורכי ה NEJM התפרסם ונתן לי תשובות חשובות מאוד לגבי בטיחות חיסון הקורונה במתבגרים. המאמר עסק בבטיחות ויעילות החיסון במתבגרים בני 12 עד גיל 15 לעומת צעירים מגיל 16 עד 25. ההשוואה העיקרית בו הייתה בטיחות הטיפול במתבגרים שקיבלו את החיסון הפעיל, לעומת מבוגרים יותר שקיבלו חיסון פעיל. בפרק הזה נבין מהי מטרת טבלה מס' 1 במאמר שמשווה את נתוני הבסיס (לפני קבלת הטיפול) בין המתבגרים לבין המבוגר...

שיטת ההסקה בסטטיסטיקה , זו שנותנת לנו את ערך ה-p, דומה לפעולה של בלש כאשר הוא מחפש חשודים בפשע. הבלש מנסה לגלות משהו על הפשע בעזרת ממצאים. הסקה בסטטיסטיקה היא ניסיון לגלות משהו על העולם בעזרת מדגם. ובמקרה של מחקר קליני ברפואה- המדגם הוא המחקר עצמו. כדי לחשוד באדם כלשהו, הבלש שואל את עצמו: אם האדם חף מפשע, עד כמה הזוי לגלות אצלו ממצא מסוים במהלך החקירה? אם זה הזוי, האדם כבר לא חף מפשע, והבלש מסיק ש...

במאמרים עם השוואה בין שתי קבוצות מטופלים, למשל במחקר מבוקר אקראי לגבי טיפול מסוים, תמיד נוכל למצוא את "טבלה מס' 1" . בטבלה זו שתי הקבוצות מושוות אחת מול השנייה בתחילת המחקר. לפעמים, בעזרת עבודת בילוש והצבה של עצמנו בנעלי הרופאים והמטופלים במחקר, נוכל לגלות בתוך הטבלה הבדלים שיכולים לספק הסבר חלופי לתוצאות: לא הטיפול או החשיפה לגורם מסוים גרמו להבדל בתוצאות, אלא שוני מראש בין שתי הקבוצות. נדגים את...

בפרקים קודמים בצענו הערכת תקפות של מחקרים על ידי קריאת מאמר ובדיקה האם הוא עומד בקריטריונים מסוימים הפעם נדבר על איך לבחור מבין המידע האינסופי שקיים, את המידע או המחקר המתקרב ביותר לאמת. יש סוגי מחקר תקפים יותר וסוגי מחקר תקפים פחות בתחתית פירמידת המידע הקלאסית נמצאות סדרות מקרים, ורמת התקפות והאמון שלנו במידע עולה ככל שנתקדם למחקר מקרה-בקרה, מחקרי קוהורט השוואתיים, מחקר מבוקר אקראי ומטה אנליזה פי...

ישנם מקרים נדירים בהם הטיפול תמיד מועיל, כמו למשל חגירת מצנח לפני קפיצה ממטוס. אך ברוב הטיפולים ברפואה, האפקט של טיפול אינו כה דרמטי, ואז יש צורך בהבנה של הסיכון לתוצא רע, כמו תמותה למשל, ללא טיפול, אל מול הסיכון עם טיפול. נדבר על שני המונחים החשובים ביותר בהקשר זה. הפחתת הסיכון המוחלטת- Absolute risk reduction, ARR ומספר האנשים שיש לטפל בהם כדי למנוע אירוע אחד- Number needed to treat, NNT נדבר על...

מחקר תצפיתי מצא קשר בין שתיית קפה לבין הדרדרות קוגניטיבית איטית יותר. הממצא הזה יכול לייצג אמת, אך אולי זהו שלל של מסע דיג? מסעות דייג מתרחשים כאשר הדייג (החוקר) מציג שאלות שאלות מחקר מרובות, ובאחת מהן מתגלה קשר מובהק, למרות שבמציאות אין שום קשר כזה נבין מה משמעות ערך הפי  p value וכיצד כאשר קובעים עבור ערך הפי סף של 0.05 למובהקות אך שואלים שאלות מחקר מרובות, יש סיכוי גדול מאוד לדוג ממצא אקראי. נד...

רווח בר-סמך  (confidence interval) הוא מושג חשוב ביותר בהבנת מחקרים רפואיים, מושג שלעתים מובן בצורה לא נכונה המשמעות שלו בדרך כלל היא הטווח ("רווח") שבו בסבירות גבוהה (עליה אני "סומך") נמצאת אמת כלשהי באוכלוסיה שמעניינת אותי, למשל הטווח בו נמצאת האמת של הפחתת סיכון בעזרת טיפול מסויים. זאת בניגוד לתוצאת המחקר הנקודתית, שמייצגת תוצאה במדגם ולא את האמת באוכלוסיה איך מתוך תוצאות של מחקר בודד, ניתן לדע...

אם כולם חושבים באופן זהה, מישהו לא חושב" (מצביא אמריקאי)" השאלה השלישית שאנחנו שואלים את עצמנו בקריאת מאמר, ואולי החשובה ביותר, היא האם המאמר רלוונטי למטופל מסוים. נדבר על מאפיינים קליניים מיוחדים של המטופל, על הסבירות שהטיפול או הבדיקה האבחנתית באמת יועילו למטופל, ועל ערכים ומטרות של המטופל  

 זהירות! בניגוד לפרקים אחרים, הפרק כולל מתמטיקה ברמת חילוק וכפל, ואינו מומלץ לאנשים עם אלרגיה קשה לחישובים. בפרק נעסוק במקרה של מטופל עם חשד להתקף לב וממצאים בהאזנה ללב, ובתוצאות המאמר על מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון, (מאמר אותו ניתחנו בפרקים קודמים) בפרק "הדרך הקלה" השתמשנו בתוצאת המחקר על בדיקה אבחנתית ובעזרת ראשי התיבות  spin+snout כדי להחליט האם בדיקה תעזור לנו להוכיח או לשלול מחלה, אך כזכור, בר...

לאחר שבפרק קודם הערכנו תקפות של מאמר על בדיקה אבחנתית (מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון), נקרא את התוצאות. רגישות הבדיקה לפי המאמר היא 78%, והספציפיות שלה- 97%. מושגים אלו הוסברו בפרקים קודמים. האם הבדיקה הזו טובה בשלילת מחלה? בהוכחתה? נלמד להשתמש בראשי תיבות כדי לזכור מתי כדאי להשתמש בבדיקה זו.  אך כמובן, אף פעם לא ניתן לשלול או להוכיח בוודאות מחלה, אלא תמיד מדובר בסבירות למחלה, המשתנה בעקבות תוצאות של...

כאשר מתגלה אצל הרופא חסר בידע לגבי בדיקה אבחנתית מסוימת, במקרה שלנו: האם מיפוי יעיל באבחון מחלת פרקינסון, יש צורך לקרוא את המאמר שבדק מה הדיוק של אותה בדיקה. לפני קריאת התוצאות נצטרך להחליט האם המאמר תקף. נעשה את זה לפי חמישה קריטריונים: מדגם מתאים של מטופלים אצלם קיימת שאלה אבחנתית, השוואה ל"בדיקת הזהב", ביצוע שתי הבדיקות באופן בלתי תלוי, סמיות של הבודקים, ומספיק פרטים טכניים כדי לבצע את הבדיקה ב...

הן בעבודה הקלינית והן בקריאת מאמר על בדיקה אבחנתית, חשוב להבין עד כמה הבדיקה מדוייקת, "טובה".  למשל, א.ק.ג הוא בדיקה אבחנתית שיש לה שימוש באבחון התקף לב. כאשר משתמשים בבדיקה הזו מול מטופלים, וגם כאשר קוראים מאמר שעוסק בא.ק.ג. כבדיקה אבחנתית להתקף לב, אם נרצה לדעת כמה הבדיקה הזו מדוייקת, צריך להכיר היטב מספר מושגים. אלו הם רגישות, ספציפיות, ערך מנבא חיובי וערך מנבא שלילי. בפרק זה נדבר על הגדרות המו...

אבחנה היא מושג מפתח ברפואה. היא מפתח להסבר על מקור הסבל של המטופל, לתחזית של העתיד הצפוי במחלה, ולטיפול המומלץ. לפני שננתח תקפות ותוצאות של מאמר על בדיקה אבחנתית, ננסה להבין את התהליך האבחנתי: מה מתרחש בו והיכן יש מקום למאמר על בדיקה אבחנתית בתוך תהליך זה.

לאחר שבפרק קודם הצגנו בקצרה ניתוח מאמר מבוקר אקראי , הסתבר שלפי השיטה שלנו, צריך לנסות לבדוק האם מאמר עומד בקריטריונים מסוימים. בשני פרקים הכרנו את הקריטריונים רנדומיזציה וסמיות, ובפרק הזה, השלישי בנושא תקפות מאמר טיפול, נדבר על קריטריונים נוספים שיעזרו לנו להבין האם להאמין למאמר מסוג זה: קבוצות דומות בבסיס, טיפול מקביל זהה, ניתוח לפי כוונת הטיפול ומעקב מלא.  לגבי קבוצות דומות בבסיס: נרצה שהדבר הי...