רפואה נתמכת ראיות

איך להסתדר עם צ'קליסט אינסופי עבור בן הזוג המושלם? מבין התרופות לסוכרת העוזרות במניעת אירועים קרדיווסקולרים, איזו יעילה יותר? בגלל אינטרסים כלכליים, אין לנו בינתיים מחקר מבוקר אקראי שעונה על השאלה הזו, לכן נאלץ להסתפק במחקרים תצפיתיים. אבל יש ערפלנים המטים את התוצאות, למשל אינסולין. שיעור מקבלי אינסולין במטופלים המקבלים לירגלוטייד גבוה יחסית לשיעור באלו המקבלים אמפגליפוזין. השיטה שנדבר עליה בפרק ז...

סקירה לסרטן ריאה היא בדיקה מומלצת על ידי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת. בפרק הזה נדבר על שני המחקרים הגדולים שעל בסיסם ניתנה המלצה זו- מחקר ה NLST האמריקאי, כולל המעקב המוארך שלו שהתפרסם ב 2019, ומחקר ה NELSON הבלגי-הולנדי, שהתפרסם ב 2020. --- מחקר ה NLST -הפרסום הראשון   מחקר ה NLST- מעקב מוארך , עם ממצאים לאחר 11 שנה   מחקר ה NELSON   המלצות כח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת- סקירה לסרטן הריאה...

כדי להבין מה משמעות תוצאה מספרית של בדיקה אצל מטופל ספציפי, למשל הציון "8" בסולם שנועד לעזור באבחון גאוט, או "הצרות של 20%" בצנתור וירטואלי, נצטרך למצוא את הנקודה על עקומת הרוק שמייצגת את אותה תוצאה מספרית, אך ההמשך אינו מובן מאליו. מיקום נקודה זו בתוך מסגרת הגרף מייצג את הרגישות והספציפיות לנקודה זו כערך סף (כאשר כל הערכים שנמוכים ממנה נחשבים כבדיקה שלילית, וכל הערכים שמעליה כבדיקה חיובית), ולא א...

אם נעמיד שוער בפינה הימנית התחתונה של מסגרת עקומת הרוק ונבקש ממנו לנסות לקפוץ שמאלה ולמעלה, כדי להדוף כדורים הנבעטים לאזורים שונים בתוך המסגרת, נוכל לצייר עקומה המציינת את המקום הרחוק ביותר אליו השוער מצליח להגיע בכל אחת מזוויות הקפיצה שלו. עקומה זו תהיה דומה מאוד בצורתה לעקומת הרוק, ROC, והשטח אותו מצליח לכסות השוער, יהיה למעשה השטח מתחת לעקומה זו. ככל שהשוער טוב יותר, כך היחס בין השטח מתחת לעקומ...

עקומת הרוק, ROC ,  מתייחסת לבדיקה שיש לה תוצאה כמותית- רצף תוצאות אפשריות ולא תוצאה של כן/לא. בבדיקה כזו צריך לבחור ערך סף שמעליו נאמר שהבדיקה חיובית, ותחתיו שהיא שלילית. עבור כל ערך סף כזה, תהיה לבדיקה רגישות וספציפיות. עבור ערך אחר, הרגישות והספציפיות משתנות. העקומה מציבה אחד מול השני את הרגישות והספציפיות עבור כל אותם ערכים. למשל, עבור צנתור וירטואלי (בעזרת CT אנגיוגרפיה של העורקים הקורונרים),...

קישורים למאה הפרקים הראשונים, החל מהפרק הטרי ביותר עד הפרק הראשון, ובפרק אני מדבר על הפודקאסט עצמו ועל קורסים קטנים שמתחבאים בתוכו.   פרק 100 (...) ביקורת עצמית כסף וזהב תפוח אדמה לוהט מבושל בתמ"ל שתי דרכים לבדוק בדיקה למה מחקר הקולונוסקופיה יצא שלילי קולונוסקופיה במחקר מבוקר אקראי פנקייק עם חמאת בטנים לתינוק הקטן   על קווים מנחים: ד"ר גרייד ממליצה לחצות את הקווים והמנחה שלכם הערב (90)   הרחבות על...

הפעם אציג מאמר שהשתתפתי בכתיבתו ושהתפרסם לאחרונה. שמש אמורה להגביר ייצור ויטמין די, ובכך, לפחות תיאורטית, לתרום לבריאות העצם. המחקר שלנו בדק האם באוכלוסיה החרדית בישראל, שבשל סיבות תרבותיות נחשפת פחות לשמש, קצב הופעת השברים האוסטאופורוטיים גבוה יותר. המחקר נשען על בסיס נתונים ענק, המדגם היה גדול מאוד, בוצע תקנון לערפלנים מרובים, והתוצאות של המחקר מפתיעות, אך המחקר (כמו כל מחקר תצפיתי שמבוסס על בסי...

בנשים שעישנו בתחילת הריון, התערבות פשוטה העלתה את הסבירות להפסיק לעשן פי שניים וחצי לפחות.  נדבר גם על ההתערבות הזו וגם על משמעות "בדיקת הזהב"- ה gold standard. בדיקת הזהב היא הדרך המדויקת ביותר להחליט האם קיימת מחלה כלשהי, אך נגלה שלמרות ההגדרה הפשוטה, החיים לעתים מסובכים יותר. ---       Effect of financial voucher incentives provided with UK stop smoking services on the cessation of smoking in p...

מחקר תצפיתי ללא הקצאה אקראית גייס תינוקות שזה עתה נולדו, ובדק קשר בין התזונה בחודשיים הראשונים לבין התפתחות אלרגיה לחלב פרה. קבוצה אחת הייתה התינוקות לאימהות שתכננו לתת תזונה מבוססת חלב אם בלבד, והקבוצה השנייה תינוקות לאימהות שתכננו לתת תזונה הכוללת (גם או רק) פורמולה מחלב פרה. התוצא העיקרי שנבדק היה הופעת אלרגיה לחלב פרה , מתווכת IgE  ומוכחת במבחן אובייקטיבי במרפאה, עד גיל שנה. לא ניגע בכל הנקודו...

הפרק מספר על הקולונוסקופיה הוירטואלית ולמה לא הופיעה בפרקים הקודמים. יש שני סוגי מחקרים שאפשר לחקור בהם בדיקה אבחנתית: מחקר מסוג אחד, על דיוק (רגישות למשל),  בו קבוצה אחת מבצעת שתי בדיקות, ללא רנדומיזציה, ומבוצעת השוואה בין שתי הבדיקות, ומחקר מסוג שני, על תועלת: מחקר מבוקר אקראי. בדרך כלל, כדי להשתמש בבדיקת סקירה בשימוש נרחב, נרצה לראות גם עדויות לתועלת, ולכן מחקר על דיוק הבדיקה האבחנתית לא יספיק....

כמו שסיפרנו בפרק עבר (" על איברמקטין ומחקרים שליליים ") יש כמה דברים שצריך לשים לב אליהם במחקר עם תוצאות שליליות (לא מובהקות): ביאס לטובת קבוצת הבקרה, מהילה של האפקט (ולצורך כך כדאי לראות גם ניתוח לפי פרוטוקול) ועוצמה לא מספיקה. נראה שבשלושת התחומים האלו יש למחקר הקולונוסקופיה חסרונות משמעותיים. בנוסף, ייתכן שזמן המעקב לא היה ארוך מספיק- נקודה קריטית במחקרים על בדיקות סקירה. --- זימון לקולונוסקופי...

מחקר מבוקר אקראי בדק מהי התועלת בזימון לקולונוסקופיה (אל מול העדר זימון) במדגם של כ 85 אלף אירופאים ותוצאותיו בינתיים- מאכזבות. המדגם כלל אנשים בני 55-64, והמעקב נמשך עשר שנים. כ- 30 אלף זומנו לקולונוסקופיה, השאר השתייכו לקבוצת הבקר, והניתוח היה לפי הכוונה לבצע סקירה (intention to screen). התוצאים העיקריים שנבדקו היו שיעור מצטבר של חולים עם סרטן המעי הגס, ושיעור התמותה מסרטן המעי הגס בכל אחת מהקבו...

מחקר סקנדינבי עם רנדומיזציה בצברים (קלאסטרים) הראה שהכנסת מזונות אלרגנים (בטנים, חלב פרה, דייסת חיטה וביצה) לתזונת תינוקות בין גיל שלושה לארבעה חודשים מפחיתה אלרגיה למזון בגיל שלוש שנים. במחקר בוצעה רנדומיזצייה פקטוריאלית: בדיקת יותר מהתערבות אחת במקביל- ההתערבות השנייה הייתה מריחת קרם לחות. --- קישור למאמר: Early food intervention and skin emollients to prevent food allergy in young children (Pre...

פרק שלישי העוסק בקווים מנחים, הפעם על GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation זו שיטה בכתיבת קווים מנחים המתבצעת בשני שלבים: הערכת חוזק הראיות ולאחר מכן קביעת חוזק ההמלצה. חוזק הראיות נקבע על ידי מספר גורמים: תקפות המחקרים, הדיוק שלהם (הסיכוי לטעות מדגם), ההומוגניות בין המחקרים השונים, קשר ישיר בין הממצאים לבין השאלה הקלינית (directness), והעדר הטיית פרסום. חוזק ההמ...

מדוע חשוב שלא תמיד נלך לפי הקווים המנחים? הקווים המנחים אמורים להיות רלוונטיים לרוב המטופלים במצב קליני מסוים, אך תמיד יהיו גם מטופלים יוצאי דופן – במטופלים אלו יש סיבה לפעול אחרת- סיבה קלינית, רגשית, כלכלית, או שקשורה לערכים ולציפיות של המטופל. באופן כללי כאשר קווים מנחים טובים נותנים המלצה חזקה, רצוי שבדרך כלל המטופל יקבל מהקלינאי.ת המלצה זו. כאשר ההמלצה חלשה, חובה לחשוב היטב, להבין את הנימוקים...

על קווים מנחים ועל אלרגיה למזון בתינוקות. רוב הקלינאים לא הולכים וסוקרים את הספרות בעצמם, אלא קוראים ומיישמים המלצות של קווים מנחים. לקראת הצגה של מחקר חשוב שהולך לשנות את ההמלצות לתזונת תינוקות, נתחיל לדבר על אלרגיה למזון ודרכים למניעתה, וניתן דוגמה של כמה הנחיות שונות בנושא. נדבר על מה נדרש מהנחיות כדי שנוכל לסמוך עליהן:  תהליך ברור, שאלות בהירות, איסוף ראיות שיטתי, הערכת ראיות שקופה, המלצות שקו...

בשני הפרקים הקודמים הצגנו את הבעיה וראינו גם דרך להדגים אותה בפועל בעזרת גרף המשפך, והפעם נספר על אחד ההישגים הגדולים של תנועת רפואה נתמכת ראיות- מרשם המחקרים. --- מרשם המחקרים העולמי- ClinicalTrials    

גרף משפך הוא קסם: מאפשר להעריך האם ישנם מחקרים שמעולם לא פורסמו או שלא נמצאו כלל במטא אנליזה, זאת אומרת מצליח לראות את הנסתר. השיטה היא זיהוי הבדל בין הפיזור הצפוי של תוצאות מחקרים לבין הפיזור בפועל. --- אומגה 3 לטיפול בדיכאון- מטא אנליזה עם גרף משפך. שימו לב לשני המחקרים החורגים שמאלה מהמשולש, אך בכל זאת, סך הכל מדובר בגרף די סימטרי, ולכן לא מעיד על הטיית פרסום.  

מחקרים שמראים תוצאות שליליות, או תוצאות לא מרשימות מתפרסמים פחות. התופעה הזו נקראת "הטיית פרסום", וכאשר קיימת היא תוביל אותנו לתפיסה שגויה של תופעות רפואיות- ביניהן תפיסה שטיפול יעיל כאשר היעילות האמיתית שלו פחותה או לא קיימת. נספר על הסיבות המרובות להטיה זו, המופיעה אפילו בסקירות שיטתיות ומטא-אנליזות.

כשיש אפשרויות טיפול שונות לאותו מצב רפואי, וכשלא כל הטיפולים הושוו ישירות אחד לשני במחקרים מבוקרים, תבוצע מטא אנליזה רשתית. זו שיטה סטטיסטית המאפשרת להשוות בצורה לא ישירה בין שני טיפולים ויותר. כדי שמחקר מסוג זה יהיה תקיף צריך שני תנאים: transitivity - העדר שוני באפקט התרופה הבודדת בין שני מחקרים שונים, ו-consistency- התאמה בין האפקט הישיר לאפקט המחושב העקיף. מאמר על טיפול תרופתי באוסטאופורוזיס הש...

מחקר הולנדי מרשים (שהרשים גם את עורכי הלאנסט באוגוסט 2022) מתאר לראשונה במחקר משווה את הלונג-קוביד. המחקר כלל כאלפיים אנשים שנדבקו בקוביד ותיעדו בעזרת שאלונים תסמינים בין שלושה חודשים לחמישה חודשים לאחר ההדבקות, עם השוואה לאנשים שלא נדבקו בהתאמה למין ולגיל. נדבר על המונח attributable risk, שהוא למעשה ה Absolute risk reduction של מחקרי קוהורט, ונגלה שכאן היה מדובר ב-10%. זאת אומרת, בכ 10% מהאנשים ש...

זיהום בזן האומיקרון מסוכן הרבה פחות מזיהום בזן הדלתא... ביולי 2022 , ששה חודשים לאחר איסוף הנתונים, התפרסם ב BMJ מחקר שהראה (בדיעבד), שזיהום בזן האומיקרון היה מסוכן הרבה פחות מזיהום בזן הדלתא (לאחר תקנון למשתנים מרובים, HR=0.33). נדבר על המחקר ועל השיטה שלו (שיטה שהוצגה לא מזמן בפודקאסט, רגרסיית קוקס), ותוצע הצעה מהפכנית שיכולה לשנות את צורת המחקר והפרסומים הרפואיים בזמן מגפות (כמובן ההצעה היא למא...

הוא... לשוחח עם אנשים על "התרופה החדשה לירידה במשקל". הסיבה היא מאמר שהתפרסם ביולי 2022 ב NEJM, ושתוצאותיו דרמטיות. טירזפטייד (אולי עדיף לכתוב תרזה פטייד) במינונים שונים גרם לירידה של 15-21% במשקל הגוף באנשים עם השמנה משמעותית, לעומת 3% ירידה במשקל הגוף בקבוצת הפלצבו. "תרזה" היא תרופה חדשה שפועלת כאגוניסט לקולטנים של שני אינקרטינים שונים. במחקר גוייסו אנשים עם השמנה (BMI ממוצע 38) וללא סכרת, שני ש...

בפרק הזה נדבר על השיטה הסטטיסטית שהפכה בשנים האחרונות לשיטה הנפוצה ביותר במחקרים אקראיים מבוקרים טובים/חשובים. רגרסיה היא שיטה סטטיסטית שעוזרת לקחת בחשבון ערפלנים, ולתת תשובה ש"מנטרלת" את השפעתם. באופן כללי החוקרים משתמשים ברגרסיות כאשר הם חוששים שיהיו ערפלנים שיפריעו להבנת ממצאי המחקר. ברגרסיית קוקס (לעומת רגרסיה לוגיסטית, למשל) משתמשים כאשר יש לחוקרים מידע מתי קרה כל אירוע רע אצל מטופל. הרגרסיה...

על אבעבועות הקוף בגרסתם הנוכחית, לפי סדרת מקרים שהתפרסמה ביולי 2022. מסדרת מקרים נצפה (בין השאר) לשאלה מחקרית/קלינית מוגדרת היטב, הגדרה מדוייקת של המחלה, התחלת מעקב בנקודת זמן מוגדרת במהלך המחלה, תיאור מדויק ואחיד של האוכלוסייה ושל ההסתמנות, כולל משך התסמינים, והתייחסות לנתונים חסרים או למעקב חסר. במחקר שנדבר עליו תוארו 528 מטופלים מ 16 מדינות אצלם הוגדרה מחלת אבעבועות הקוף (monkeypox) לפי בדיקת P...